Klachtenformulier

Voor het indienen van een klacht kunt u een klachtenformulier invullen.

  • Wilt u het formulier online invullen in direct versturen? Kijk dan hieronder.
  • Wilt u het formulier liever op een ander moment invullen en opsturen? Klik hier voor de pdf.

Klachtenformulier

Gegevens patiënt:

Aanhef*:
Dhr.Mevr.

Voorletters en volledige naam*:

Adres + huisnummer*:

Postcode + Woonplaats*:

Emailadres*:

Telefoonnummer*:




Gaat de klacht over de zorg aan uzelf?
JaNee, namelijk over de zorg aan:

Geboortedatum (van de patiënt)*:




Datum contact waarover u een klacht heeft*:

Klacht over*:

Naam zorgverlener (indien bekend):

Beschrijving van de klacht*: